الصفحة الرئيسية سجل الزوار about me أضفنا للمفضلة

                                                                    قسم أنف أذن حنجرة

السعال المزمن مع موجودات شعاعية طبيعية   بحث لموقع كلية الطب بدمشق
الأسباب والتدبير
  • السعال المزمن : هو كل سعال  يستمر لمدة ثلاثة أسابيع أو أكثر

  • وهو عرض شائع يشكل مرضاه حوالي ثلث المراجعين للعيادات الصدرية (38%) من غير المدخنين

  • لازال يشكل معضلة سريرية هامة تواجه السريريين

  • قد يترافق السعال المزمن  بالزلة والوزير في حوالي  ثلث الحالات وقد تكون الموجودات السريرية والشعاعية طبيعية في ثلثيها .

  

 آليات السعال :

  • يمكن إثارة السعال بشكل إرادي إلا أنه غالبا ما ينتج عن تحريض انعكاسي

  • هناك مستقبلات تسبب إثارتها السعال عند تخريشها

  • يمكن أن تتوضع في بطانة الطرق الهوائية العلوية والسفلية  إضافة لتواجدها خارج الصدر في المري والحجاب الحاجز والمعدة والتأمور

  • و في الأنف والبلعوم والحنجرة ومجرى السمع وفي الجزء العلوي من الرغامى.

  • المستقبلات سريعة التهيج تتوضع داخل الصدر في الجزء السفلي من الرغامى وفي القصبات الرئيسية وتسبب منعكس السعال الفوري عند استثارتها

 

§        nتقسم المستقبلات إلى قسمين

ميكانيكية تتحرض بالتأثير المباشر كالضغط عليها أو الاحتكاك  و كيمياوية حساسة لتأثير الغازات المخرشة

 وتنتقل الإشارات المحرضة عبر الجملة العصبية لتحرض منعكس السعال

§        السعال آلية دفاعية هامة تحمي الطرق الهوائية من المواد المؤذية الداخلة إليها أثناء الشهيق .

§        تتجلى مخاطر السعال المزمن بمجموعة من الاختلاطات الهامة التي تقود المريض لطلب العون الطبي كالإعياء والأرق  والصداع والدوخة   و التعرق والغثيان و الاقياء والألم العضلي والسلس البولي

 

§        إن معرفة أسباب السعال وعلاجها من المسائل السريرية الهامة التي يجب التوقف عندها وخاصة عندما لا يظهر الفحص السريري  أو الصورة الشعاعية للصدر أية موجودات مهمة تفيد في التشخيص.

 

  • تحديد سبب السعال المزمن يقود لشفاء المريض في  84-98 % من الحالات

 

 

أسباب السعال المزمن مع موجودات شعاعية طبيعية على صورة الصدر

 

1-     متلازمة التنقيط الأنفي الخلفي:
Postnasal- drip  syndrome                           

2-     القلس المعدي المريئي
Gastro esophageal  reflux disease                  

3-     متلازمة سوء وظيفة الطرق الهوائية الارتكاسي  
Reactive airway dysfunction syndrome      

4-     الربو التحسسي والتهاب الأنف التحسسي
Allergic asthma Allergic rhinitis

5-     التهاب القصبات بالحمضات
Eosinophilic bronchitis  

6-      السعال المحرض بالأدوية  كحاصرات الخميرة قالبة الانجيوتينزين
ACE Inhibitor

 

 متلازمة التنقيط الأنفي الخلفي
postnasal- drip syndrome

 

§        تعتبر اكثر الأسباب شيوعا ضمن قائمة مسببات السعال المزمن

§        تحرض إصابة الطرق التنفسية العلوية الفيروسية و الإنتانية أو التهاب الجيوب الأنفية و فرط مفرزاتها  السعال و تدعى هذه المتلازمة postnasal- drip syndrome .

§        تتظاهر الإصابة الحادة   الفيروسية أو الجرثومية في أول 48 ساعة لدى 83 % من المصابين بالسعال الحاد  المترافق  بأعراض  النزلات كالرشح والزكام  وسيلان الأنف واحمرار العيون وسيلان الدمع  والترفع الحروري

 ويستمر السعال  لدى 26 % من المرضى حتى 14 يوم  و في أكثر من نصف تلك الحالات  يصبح السعال مزمنا مستمرا .

§        الفحص الفيزيائي للصدر   والصور الشعاعية  الصدرية لهؤلاء المرضى لا تظهر أي شذوذات في اكثر من 97% من الحالات

§        يعود سبب السعال المزمن حسب الدراسات الحديثة لتوضع مزمن للفيروسات في الأغشية المبطنة للطرق الهوائية مع فرط ارتكاس قصبي

 

 

ما هو دور إصابة الجيوب الأنفية في متلازمة التنقيط الأنفي الخلفي؟

§        التهاب الجيوب الأنفية الفيروسي الذي يرافق التهاب الأنف Viral rhino sinusitis أشيع من التهاب الجيوب Bacterial sinusitis ويتحسن بالمعالجة بمضادات الاحتقان التي توصف لالتهاب الأنف الفيروسي في حين لا يستفيد مرضىوب الجرثومي التهاب الجيوب الأنفية الجرثومية دون إضافة الصادات.

 

§        إن مشاهدة علامتين من التظاهرات التالية ترجح الإصابة الانتانية للجيوب:

1- ألم بالفك العلوي و الأسنان

2- مفرزات قيحية من الأنف أو قصة لتغير لون المفرزات

3- مشاهدة تسمك الغشاء المخاطي للجيوب لأكثر من 5 ملم

4- تغيم في ظلال الجيوب الأنفية  أو تحديد مستوى سائل غازي ضمنها

 

 

ما هي آليات تطور السعال  أثناء النزلات الفيروسية

§        التهاب الطرق التنفسية العلوية الفيروسي يؤدي لمجموعة من التغيرات التي تسبب سعالا قد يستمر لفترة تزيد عن 3 أسابيع بعد المرحلة الحادة بسبب التأثير على مستقبلات السعال الناجم عن :

1- تأذي الطبقة الظهارية للطرق التنفسية Viral induced epithelial necrosis مما  يؤدي لزيادة تأثير المحسسات  وغيرها من المخرشات على المستقبلات فيها

2- ازدياد إنتاج العوامل الالتهابية

3- نقص الحركة الهدبية المخاطية وتراكم المفرزات

4- عوامل غير نوعية كالتنفس عن طريق الفم ودخول الهواء غير النقي وبدرجة حرارة ورطوبة غير مناسبة للمجاري التنفسية. 

 

 

تدبير السعال المزمن الناجم عن الإصابة بمتلازمة التنقيط الأنفي الخلفي

 

§        تشير الدراسات الحديثة لفائدة   مضادات الاحتقان و مقبضات الأوعية (ديكسبروم فينيرامين (Dexbrompheniramin)  إضافة إلى بسودوافدرين (Pseudoephedrine ) لمدة ثلاثة أسابيع

§        هناك بعض الدراسات تشير لفائدة استنشاق الابراتروبيوم لمدة 3 أسابيع في تخفيف الأعراض الأنفية والسعال الناجم عن الإصابة بمتلازمة التنقيط الأنفي الخلفي وخاصة لدى المرضى الذين لا يتمكنون من تناول مضادات الاحتقان .

§        إن استخدام مضادات الهستامين التي لا تسبب النعاس مثل (loratedin) غير فعال في هذا الشكل من السعال كما لا تفيد المركبات الستيروئيدية في هذا النمط من الإصابة

 

السعال المزمن في التهاب الأنف التحسسي

 

§        أول ما ورد وصفه عام 1819 حيث دعي بحمى القش و اعتبر حينها سبب الإصابة التعرض للقش وبقي هذا المصطلح يستخدم في بعض  المراجع الطبية حتى يومنا هذا رغم إثبات أسباب أخرى للإصابة كغبار الطلع  وغيره من الملوثات البيئية

§        يعاني 8-16%من الناس من التهاب الأنف التحسسي ويشيع اكثر  لدى اليافعين والشباب بعمر 8-20 سنة رغم مشاهدته لدى الكهول والأطفال

§        تزداد الإصابات  في المناطق الصناعية ذات التلوث البيئي المرتفع  وفي المناطق كثيفة النباتات المزهرة التي تلوث هوائها بغبار الطلع في فصل الربيع حيث تتفاقم أعراض المرض

§        يعاني المرضى من سعال مزمن يتميز بالفصلية أثناء الازهار وتتكرر الأعراض الفصلية للمرض بنفس الفترة الزمنية من كل سنة

 

 

الأعراض السريرية المرافقة للسعال المزمن في التهاب الأنف التحسسي

§        يترافق السعال المزمن بأعراض مشابهة للكريب الحاد  ( فرط مفرزات أنفية وزكام وحكة بالأنف والبلعوم والأذنين مع عطاس متكرر و التهاب مع احمرار الملتحمة ) إلا أن الأعراض تستمر لفترات تزيد عن 3 أسابيع وتبقى طالما هناك ازهار وحب طلع  .

§        يسبب التهاب الأنف التحسسي
فرط إفراز المخاط  وضعف بحركة أهداب الغشاء المبطن للطرق الهوائية

           وذمة طرق تنفسية وتشنج قصبي يؤدي  لتطور أعراض ربو قصبي

           تتوسع الأوعية تحت تأثير الهستامين المتحرر بفعل الآلية التحسسية فينخفض الضغط ويصاب المريض
            بالصداع ، كما يظهر شري تحسسي لدى بعض المرضى وترتفع الحرارة ويتسرع القلب

 

كيف نشخص وندبر السعال المزمن لدى مريض التهاب انف تحسسي

 

§        إضافة للموجودات السريرية هناك غالبا مؤهبات وراثية  وبيئية للتحسس الأنفي  إذ يشير المرضى غالبا لقصة عائلية تحسسية

§        كما يزيد من احتمالات الإصابة التلوث البيئي والتدخين السلبي  و إصابة الطرق الهوائية التنفسية الفيروسي المتكرر

§        تفيد الاختبارات الجلدية في تحديد العامل المحسس وكذلك عيار    Ig Eفي المصل 

العلاج :

1- تجنب الاحتكاك بالعامل المحسس

2- علاج دوائي:

§        مضادات الهستامين الجيل الأول  فعالة   مثل فنرجان  سيبروهبتادين .ديفنهيدرامين ...( تسبب نعاس وجفاف أغشية ) أدوية الجيل الثاني لمضادات الهستامين لا تسبب النعاس و مضاعفتها  اقل مثل لوراتيدين

§        مقبضات الأوعية بسفدوايفدرين  مع قطرات أنفية مقبضة لتخفيف المفرزات ويمكن إشراك المجموعتين كما في بعض المركبات التجارية

§        الستيروئيدات القشرية ارذاذ بيكلوميثازون أو فلوتيكازون

§        الابراتروبيوم ارذاذ يفيد في بعض الحالات وكذلك كروم غليكات الصوديوم

3-علاج إزالة التحسس النوعي بإعطاء جرعات من المادة المحسسة تحت الجلد بتراكيز خفيفة تزداد بالتدريج

 

الربو القصبي التحسسي

 

§        يعتبر الربو التحسسي  السبب الثاني من أسباب السعال المزمن المعاود ويشيع لدى الأطفال واليافعين

§        يترافق الربو القصبي التحسسي عادة بالسعال  المترافق بالزلة التنفسية والوزيز ولكن قد يكون  السعال هو التظاهرة  الوحيدة  للربو التحسسي والتهاب الأنف التحسسي

§        قد يتظاهر الربو التحسسي مبكرا بسعال معند كعرض وحيد دون أي علامات سريرية أخرى و يدعى النمط الربوي للسعال Cough variant asthma

§        يتميز باشتداد أعراضه ليلا حيث يستيقظ المريض من سعال مزعج

§        ويزداد   في فصول محددة كالشتاء والربيع و بعد التعرض للبرد والهواء البارد أو الجاف

§        غالبا ما تسجل قصة عائلية تحسسية

 

 

 

ما هي معايير تشخيص الربو التحسسي

§        يتحرض السعال الربوي المنشأ التحسسي بالجهد  كالمشي السريع والركض والتعرض للهواء البارد وبعد الاضطرابات النفسية  المترافقة بالبكاء والضحك

§        ازدياد وتيرة السعال  باستخدام حاصرات بيتا يرجح التشخيص

§        تساعد اختبارات وظائف الرئتين واختبار العكوسية مع الموسعات القصبية وتحديد حجم الجريان الاعظمي    PEF في وضع التشخيص

§        تتظاهر بعض الحالات  باضطرابات سادة على اختبارات وظائف الرئتين مع اختبار  عكوسية  إيجابي وتكون في حالات أخرى طبيعية

§        يكون اختبار التحريض بالميتاكولين إيجابيا وعند السلبية يجب أن يوضع بالاعتبار التهاب القصبات بالحمضات

 

§        العلاج للسعال المزمن الربوي المنشأ يكون بوصف مقلدات بيتا الانشاقية وفي حال عدم التحسن تستخدم الستيروئيدات الانشاقية

 

 

 

الأدوية المحرضة للسعال المزمن

 

حاصرات الخميرة قالبة الانجيوتينزين

 converting-enzyme( ACE ) inhibitor Angiotensin

 

§        تسبب في حوالي 20% من المرضى المعالجين  سعالا جافا  مزمنا

§        لا تعرف بالضبط آليات السعال الناجم عن هذه الأدوية و يعتقد حسب بعض النظريات بتراكم البراديكينين الذي يسبب ارتفاع مستوياته التأثير على مستقبلات خاصة في الطرق الهوائية مما يثير السعال.

§        يلجأ المرضى للأطباء ويتناولون العديد من العقاقير المضادة للسعال دون جدوى . ويغفل الطبيب أحيانا عن سؤال مريضه حول الأدوية التي يتناولها وخاصة العقاقير الخافضة للضغط الشرياني ومنها حاصرات مستقبلات بيتا   ومثبطات خميرة الانجيوتينزين ACE  inhibitor كالكابتوبريل

 

الموجودات التي ترجح السبب الدوائي للسعال المزمن الناجم عن استخدام ACE Inhibitor

§        يبدأ السعال غالبا خلال الأسبوع الأول للمعالجة إلا أنه أحيانا قد يتأخر لستة أسابيع .

§        يتراجع السعال خلال أربع أيام بعد إيقاف المعالجة ولكن قد يأخذ أربع أسابيع

§        اختلاط السعال المزمن يشيع لدى النساء أكثر من الرجال

§        لا يشاهد رجحان الإصابة لدى مرضى الربو مقارنة بغيرهم من المجموعات

§        لا يترافق السعال عادة بالتشنج القصبي

§        لا يؤثر تخفيف أو زيادة الجرعة على شدة السعال ولا يفيد تغيير الدواء من نفس المجموعة في إيقاف السعال

 

 

تدبير السعال المزمن الناجم عن استخدام ACE Inhibitor

§        بما أن السعال الدوائي الناجم عن المعالجة  بالكابتوبريل  ومشابهاته  لا يتحسن بتخفيض الجرعة  لذا يجب إيقاف الدواء وإبداله بزمرة مثبطات الخميرة   ACE Inhibitor المثبطة للمستقبلات 2 مثل لوزارتان  

(Angiotensin 2 receptor antagonists) (Lozartan)

 

§        إذا لم تتحسن الأعراض وتتراجع خلال 4 أسابيع بعد إيقاف الدواء يمكن أن نستخدم  للتخفيض من حدة السعال الناجم عن الأدوية (حاصرات الخميرة ACE Inhibitor ) وصف بعض الأدوية  سولينداك أو اندوميثاسين  و انشاق كرومولين الصوديوم

 

متلازمة سوء وظيفة الطرق  الهوائية الارتكاسي Reactive airways dysfunction syndrome (RADs)

 

§        تشير متلازمة سوء وظيفة الطرق  الهوائية الارتكاسي RADs    إلى تحريض غير مناعي بالمخرشات المستنشقة تتمثل بفرط استجابة قصبية مع انسداد قصبي يشابه المشاهد في الربو.

§        عرفت هذه المتلازمة على أنها تطور لأعراض تنفسية خلال دقائق أو ساعات بعد تعرض استنشاقي وحيد لتركيز عالي من مادة مخرشة ( غبار- رذاذ جزيئات ) حيث تتبع هذه الأعراض البدئية بمتلازمة شبيهة بالربو مع فرط استجابة قصبية  تستمر لمدة طويلة

§        وصفت منذ بداية هذا القرن و تحديدا بعد الحرب العالمية الأولى

 

المعايير الوظيفية و السريرية لتشخيص متلازمة سوء وظيفة الطرق  RADs  الهوائية الارتكاسيوضعت عام 1985 من قبل بروك.و هي :

1- غياب موثق للأعراض أو الشكايات التنفسية السابقة

2- بداية ظهور الأعراض بعد التعرض النوعي الوحيد للمخرش.

3- يجب أن يكون التعرض لمادة  ذات خصائص مخرشة (غاز- دخان- أبخرة) و بتراكيز عالية.

4- يجب أن تكون بداية الأعراض خلال 24 ساعة من التعرض و تستمر على الأقل 3 أشهر.

5-الأعراض السريرية مشابهة لأعراض الربو ( سعال وزيز زلة     (

6- اختبار التحريض بالميتاكولين إيجابي.

7- يجب نفي و استبعاد الأمراض الصدرية الأخرى.

 

 

التغيرات التشريحية المرضية زمنيا

 

§        بعد 60 ساعة من التعرض تظهر طبقة سطحية فيبرينية نازفة تحل مكان الظهارة الطبيعية التي توسفت مع بدء تشكل نسيج ضام

§        بعد 15 يوم من التعرض استمرارية النزف و توسف الظهارة وزيادة توضع الكولاجين

§        بعد 60 يوم من التعرض إعادة تولد الظهارة وتشكلها مع استحالة كولاجينية وبقع من الخلايا اللمفاوية مع قليل من العدلات

§        بعد 150 يوم من التعرض إعادة تشكل الظهارة بشكل كامل مع عدة خلايا قاعدية تشير لإعادة التولد  . وهناك حالات لم تشفى بعد 100يوم ويبين التشريح المرضي إعادة تشكل الظهارة بشكل غير كامل مع وجود الخلايا الالتهابية في الظهارة ووجود النسيج الضام  

 

 

تشخيص متلازمة سوء وظيفة الطرق الهوائية الارتكاسي

 

§        يستند تشخيص الـ RADs   إلى موجودتين :

1-  التعرض الحاد لمادة مخرشة قبل ظهور الأعراض التنفسية  عند أشخاص بدون قصة تنفسية سابقة

  2- استمرارية انسداد الطرق الهوائية و/أو فرط الاستجابة القصبية لفترة طويلة .

 

§        يجب الاستفسار بعدة أسئلة عند كل مريض يراجع بأعراض تنفسية شبيهة بالربو لأول مرة مما يجعل التمييز بين الربو المهني مع فترة كمون أو RADs  أكثر سهولة

1-     هل هذه الأعراض مسببة بعامل واحد

2-     طبيعة المادة و هل وضعت سابقا كسبب لـ RADs   علما أن غيابها من قائمة المواد التي تؤدي إلى RADs  لا ينفي هذه المتلازمة .

3-     هل تركيز المادة المسببة أعلى من التركيز المقبول .

4-     هل يوجد أعراض عينية أو أنفية .

5-     بدء الأعراض و استمراريتها .

6-     هل هناك زيارات  سابقة لقسم الإسعاف بأعراض مشابهة.

7-     هل أجريت وظائف الرئة –غازات الدم- صورة الصدر حالا بعد الحالة.

8-     هل أعطي المريض علاجا  و ما هو ؟

 

 

جدول يبين الفرق بين الربو المهني مع فترة كمون و RADs

 

     العلامة                          -الربو المهني مع فترة كمون                    RADs

1- فترة الكمون                               موجودة                                    غائبة

 

2- التشخيص         مراقبة PEF اختبارات التحريض إيجابية         قصة تعرض اختبار تحريض -سلبي

3- التشريح المرضي                          مشابه للربو                    الحاد هشاشة و توسف الظهارة

                                                                                   والمزمن سيطرة نسيج ضام

 

4- الغسالة القصبية               سيطرة الحمضات واللمفاويات               سيطرة العدلات

 

5- الاختبارات الوظيفي       عكوسية جيدة بمقلدات بيتا2               اقل استجابة للموسعات القصبية

 

6- العلاج                         الستيروئيدات القشرية مفيدة            الستيروئيدات علاج أساسي

 

 

 

 

§        اختبارات وظائف الرئتين الشاذة ليست نوعية في RADs  

§        إن فرط الاستجابة القصبية التي تشاهد في RADs  تتحسن ويشفى المريض كليا في معظم الحالات  بعد 3 سنوات 

§        الانسداد القصبي في RADs اقل استجابة للموسعات القصبية من الربو بمقدار النصف

العلاج

§        افضل النتائج تقترح إعطاء البردنيزولون فمويا بمقدار 1 مغ /كغ  /يوم (40-80ملغ يوم) فمويا لمدة 10-15يوم ثم يحول للستيروئيدات الانشاقية كالبيكلوميثازون خلال 6 أسابيع إلى 6 اشهر

§        يجب مراقبة الاستجابة القصبية الشاذة للميتاكولين

 

القلس المعدي المريئي

 

§        سبب هام في تطور السعال المزمن والحالات نظير الربوية

§        يشاهد في كل الأعمار إذ يصيب الأطفال والكهول

§        هناك حالات من القلس المعدي المريئي الصامت حيث لا يشكو المرضى من أي أعراض هضمية وتكون التظاهرة الوحيدة للآفة هي السعال المزمن أو المظاهر نظير الربوية

§        يفيد في وضع التشخيص التنظير الهضمي العلوي  وتصوير المري مع لقمة باريتية وتحديد درجة PH في المري 24 ساعة

            للأستاذ الدكتور: محمود باكير

                                                                                  

                                                                                      لموقع مسك 2004 © الحقوق محفوظة